為更好推進(jìn)職工醫保門(mén)診共濟保障機制改革，不斷提高人民群眾醫療保障水平，切實(shí)貫徹落實(shí)好《關(guān)于建立健全職工基本醫療保險門(mén)診共濟保障機制的指導意見(jiàn)》和《零售藥店醫療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》有關(guān)要求，現就進(jìn)一步做好定點(diǎn)零售藥店納入門(mén)診統籌管理有關(guān)事項通知如下：

一、高度重視定點(diǎn)零售藥店納入門(mén)診統籌工作

職工醫保門(mén)診共濟保障機制改革是黨中央、國務(wù)院作出的重大決策部署，對更好發(fā)揮職工醫保門(mén)診醫藥費用保障功能，切實(shí)保障參保人員權益具有重要意義。將定點(diǎn)零售藥店納入門(mén)診統籌管理是改革的重要組成部分，有利于提升參保人員就醫購藥的便利性、可及性。各地醫保部門(mén)務(wù)必提高政治站位，統一思想認識，將門(mén)診統籌基金用于擴大醫藥服務(wù)供給，釋放醫保改革紅利，增強人民群眾獲得感、幸福感、安全感。

二、積極支持定點(diǎn)零售藥店開(kāi)通門(mén)診統籌服務(wù)

各級醫保部門(mén)要采取有效措施，鼓勵符合條件的定點(diǎn)零售藥店自愿申請開(kāi)通門(mén)診統籌服務(wù)，為參保人員提供門(mén)診統籌用藥保障。申請開(kāi)通門(mén)診統籌服務(wù)的定點(diǎn)零售藥店應當符合醫保部門(mén)規定的醫保藥品管理、財務(wù)管理、人員管理、信息管理以及醫保費用結算等方面的要求，能夠開(kāi)展門(mén)診統籌聯(lián)網(wǎng)直接結算。省級醫保部門(mén)要因地制宜制定具體的管理辦法、公開(kāi)辦理流程，并加強對統籌地區相關(guān)政策的協(xié)調。統籌地區醫保部門(mén)要優(yōu)化申請條件、完善服務(wù)流程，及時(shí)為符合條件的定點(diǎn)零售藥店開(kāi)通門(mén)診統籌服務(wù)。

三、完善定點(diǎn)零售藥店門(mén)診統籌支付政策

(一)明確門(mén)診統籌基金支付范圍。參保人員憑定點(diǎn)醫藥機構處方在定點(diǎn)零售藥店購買(mǎi)醫保目錄內藥品發(fā)生的費用可由統籌基金按規定支付。定點(diǎn)零售藥店門(mén)診統籌的起付標準、支付比例和最高支付限額等，可執行與本統籌地區定點(diǎn)基層醫療機構相同的醫保待遇政策。定點(diǎn)零售藥店根據參保人員需要可提供配送服務(wù)，配送費用不納入醫保支付范圍。

(二)完善門(mén)診統籌總額預算管理。統籌地區醫保部門(mén)要根據近年來(lái)本地區門(mén)診費用情況，結合參保人數、年齡結構、疾病譜變化以及待遇水平、政策調整等因素，科學(xué)編制年度門(mén)診醫?；鹬С鲱A算。探索建立定點(diǎn)零售藥店門(mén)診統籌總額預算管理，充分發(fā)揮醫?；鸬募罴s束作用。

(三)加強門(mén)診統籌醫保服務(wù)協(xié)議管理。各統籌地區醫保經(jīng)辦機構要適應職工醫保門(mén)診共濟保障機制改革新形勢，及時(shí)修訂醫保服務(wù)協(xié)議或簽訂補充協(xié)議，針對門(mén)診統籌特點(diǎn)完善醫保經(jīng)辦規程，細化醫保管理各項措施。要加強對納入門(mén)診統籌管理的定點(diǎn)零售藥店的監督考核，開(kāi)展年度績(jì)效評價(jià)，健全退出機制，實(shí)現“有進(jìn)有出”的動(dòng)態(tài)管理。對違反醫保服務(wù)協(xié)議的，嚴格按照有關(guān)規定處理。

(四)做好門(mén)診統籌費用審核結算。各統籌地區醫保經(jīng)辦機構要加強日常管理，做好門(mén)診統籌費用審核，確?；鹨幏吨С?。原則上醫保經(jīng)辦機構自收到定點(diǎn)零售藥店結算申請之日起30個(gè)工作日內完成醫保結算，并及時(shí)撥付結算費用。定點(diǎn)零售藥店應按要求向醫保部門(mén)上傳藥品“進(jìn)銷(xiāo)存”數據、醫保費用支出明細等信息，確保上傳數據全面、準確、及時(shí)。

四、明確定點(diǎn)零售藥店納入門(mén)診統籌的配套政策

(一)加強藥品價(jià)格協(xié)同。定點(diǎn)零售藥店應當遵循公平合法、誠實(shí)信用和質(zhì)價(jià)相符的原則，為參保人員提供價(jià)格適宜的藥品，既要尊重市場(chǎng)機制又要堅持好承擔好定點(diǎn)屬性，加強自律。支持定點(diǎn)零售藥店通過(guò)省級醫藥采購平臺采購藥品，鼓勵自愿參與藥品集中帶量采購。倡導參考省級醫藥采購平臺價(jià)格銷(xiāo)售醫保

藥品。

(二) 加強處方流轉管理。依托全國統一的醫保信息平臺，加快醫保電子處方中心落地應用，實(shí)現定點(diǎn)醫療機構電子處方順暢流轉到定點(diǎn)零售藥店。定點(diǎn)醫藥機構可為符合條件的患者開(kāi)具長(cháng)期處方，最長(cháng)可開(kāi)具12周。

(三)加強基金監管。通過(guò)日常監管、智能審核和監控、飛行檢查等多種方式，嚴厲打擊定點(diǎn)零售藥店欺詐騙保等違法違規行為，對違反有關(guān)法律法規的，依法依規嚴肅處理，情節嚴重的移交司法機關(guān)。

五、強化組織保障

(一)加強組織領(lǐng)導。省級醫保部門(mén)要加強組織領(lǐng)導和統籌謀劃，及時(shí)制定完善定點(diǎn)零售藥店有關(guān)政策，加強對所轄統籌地區的指導和督促。統籌地區醫保部門(mén)要承擔主體責任，及時(shí)將符合條件的定點(diǎn)零售藥店納入門(mén)診統籌管理，完善相關(guān)配套措施。國家醫保局將開(kāi)展專(zhuān)項工作調度，確保政策落地，切實(shí)提高人民群眾看病就醫便利性。

(二) 做好政策宣傳。各地要加大宣傳力度，創(chuàng )新宣傳方式，豐富宣傳手段，增強政策宣傳的針對性、時(shí)效性，提高參保人員的政策知曉度。堅持正確輿論導向，積極回應社會(huì )關(guān)切，引導參保人員合理購藥，營(yíng)造良好環(huán)境氛圍。

(三) 強化部門(mén)協(xié)同。各地醫保部門(mén)要主動(dòng)加強與相關(guān)部門(mén)的政策協(xié)調，完善處方流轉、藥品配備、數據銜接、規范行為等相關(guān)政策措施，打通落地環(huán)節，形成工作合力，穩步提高參保人員就醫用藥保障水平。